Приложение 1
к Положению о порядке
и условиях организации
долговременного ухода
 
 
Форма
 
                           Руководителю ___________________________________
                                               (полное наименование
                           ________________________________________________
                               государственного учреждения социального
                                             обслуживания,
                           ________________________________________________
                                   фамилия и инициалы руководителя)
                           ________________________________________________
                                 (фамилия, собственное имя, отчество
                                         (если таковое имеется)
                           ________________________________________________
                            гражданина, нуждающегося в долговременном уходе
                           ________________________________________________
                                    (его законного представителя)
                           ________________________________________________
                            (документ, удостоверяющий личность гражданина,
                                              нуждающегося
                           ________________________________________________
                                в долговременном уходе (его законного
                                          представителя),
                           ________________________________________________
                                серия (при наличии), номер, дата выдачи,
                           ________________________________________________
                              наименование государственного органа, его
                                              выдавшего)
 
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
 
     Прошу организовать долговременный уход _______________________________
                                              (фамилия, собственное имя,
__________________________________________________________________________,
 отчество (если таковое имеется) гражданина, нуждающегося в долговременном
                                  уходе)
проживающего по адресу: ___________________________________________________
                        (указывается место жительства или место пребывания,
                                             а в случае
___________________________________________________________________________
проживания не по месту жительства или месту пребывания - место фактического
                          проживания гражданина)
     Сведения   о   совместно   проживающих   гражданах  (при  их  наличии)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     Договор ренты или договор пожизненного содержания с иждивением мною не
заключен.
     Об изменении состава семьи, места жительства или места пребывания, а в
случае  проживания  не  по  месту  жительства  или месту пребывания - места
фактического  проживания,  а также о временном отсутствии обязуюсь сообщать
не позднее трех календарных дней со дня произошедших изменений.
 
___________________________________________      __________________________
     (подпись гражданина, нуждающегося               (фамилия, инициалы)
   в долговременном уходе (его законного
            представителя)
 
_____ _______________ 20__ г.